理賠服務

依據保險契約條款約定,請於發生保險事故日起十日內,提出理賠申請,並儘速備齊各項保險金應檢附文件送交理賠單位辦理理賠作業,若治療時間較長,可分段提出理賠申請。
依據保險契約條款約定,由契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
申請續次理賠,仍須填寫保險金申請書,並連同各項保險金應檢附文件,送交您的服務業務員或理賠單位辦理理賠作業。
停效期間之保險事故,因非保險契約有效期間內發生,故不屬保障範圍。
依據保險契約條款約定,於續期保險費繳費之寬限期間發生保險事故,保險公司應負保險責任,但該期間之保險費仍應繳交,故理賠單位將會待要保人繳交保險費後,始辦理理賠作業,惟倘保險金大於或等於尚未繳交之續期保險費時,理賠單位可經保戶同意後,由保險金中扣抵保險費。
倘受益人未滿七歲,應由法定代理人代理辦理理賠申請;倘受益人滿七歲但未滿二十歲,則受益人得經法定代理人同意後辦理理賠申請。
本公司於辦理理賠作業時會自動索引被保險人所投保之所有保單,並一併處理,若被保險人或受益人有特殊需求者,請於保險金申請書敘明,本公司當評估辦理。
  1. 請於保險金申請書上詳細填寫帳戶之明細資料(帳戶戶名、身分證號碼、金融機構及分行名稱、金融機構及 分行代碼、帳號),若因故(如:指定匯款之金融機構不接受銀行電匯業務、資料錯誤…等)致無法完成匯款作業時,將改以「支票」辦理。
     
  2. 請注意,倘係辦理外幣保單之理賠申請,依據保險契約條款約定,除須詳細填寫外幣帳戶之明細資料(帳戶戶名、身分證號碼、金融機構及分行名稱、金融機構及分行代碼、帳號)外,尚須提供該外幣帳戶證明資料(如:存摺)影本。
依民法第1138條之規定,配偶為當然繼承人,其次依序如下:
一、直系血親卑親屬。
二、父母。
三、兄弟姊妹。
四、祖父母。
為保障受款人的權益,避免票據遭盜用之風險,保險金支票之取消「劃線」或取消「禁止背書轉讓」須由支票受款人填寫「票據內容變更申請書」並攜帶身分證明文件親自赴本公司原開立支票之單位辦理。
一、支票遺失之處理方式:
(一)通知付款銀行辦理掛失止付-
         1、立即以電話通知付款銀行,再親自赴該付款銀行辦理掛失止付手
              續。
         2、付款銀行出具票據掛失止付通知書(須有付款銀行戳章)。
         3、憑票據掛失止付通知書向法院聲請「公示催告」,另請留存票據掛
              失止付通知書影本,以便申辦「除權判決」。
(二)至法院聲請公示催告-
         1、於通知付款銀行辦理掛失止付手續後五日內,至付款銀行所在地之
              管轄法院聲請「公示催告」。
         2、法院受理「公示催告」聲請後會出具民事裁定公文。
         3、將民事裁定公文之影本送交付款銀行。
(三)將法院出具之民事裁定公文刊登於報紙-
         1、民事裁定公文須全文?登,並請核對支票號碼、金額、發票日期、付
               款銀行、發票人…等資料與遺失之支票所載是否吻合。
         2、將刊登之報紙「整版」留存乙份,切勿逕行修剪。
(四「公示催告」期間屆滿後三個月內向法院聲請「除權判決」。
(五)取得「除權判決」判決書後至付款銀行領回止付金額。
二、支票毀損之處理方式:
         可持原支票(親自送回或掛號郵寄)至本公司辦理重開支票作業。
三、支票逾期之處理方式:
         支票開立後逾一年以上未兌領,可持原支票(親自送回或掛號郵寄)至本公司辦理重開支票作業。
一、依據保險契約條款約定,本公司應於收齊各項保險金應檢附文件後15日內給付保險金,若因可歸責於本公司之事由致未能在前述期限內為給付者,應按年利率一分加計利息給付。
二、倘保險契約條款無上述相關約定者(如:OIU美滿一生美元利率變動型終身壽險…等),不適用本計算方式;倘保險契約條款另有約定特殊的「延滯利息」計算方式者(如:安心樂活長期照顧終身保險第一版…等),則依該約定辦理。 
倘所投保之保險契約中有「緊急醫療轉送保險金」給付項目者,被保險人因疾病或傷害搭乘救護車赴醫院住院接受治療時,可檢附搭乘救護車之證明文件,申請該項保險金理賠;倘有投保實支實付醫療保險契約者,可檢附搭乘救護車之費用收據,申請實支實付醫療保險金。
依據保險契約條款約定,須「住院」接受手術治療者,始屬給付範圍,惟本公司因應醫療技術之進步,並嘉惠保戶,倘被保險人係於「門診」接受手術治療者,請仍檢附各項保險金應檢附文件,俾理賠單位個案審查辦理。
依據保險契約條款約定,與懷孕、流產或分娩相關之事故,除已列舉屬給付範圍者外,均無給付。
申請理賠所檢附之診斷證明書應以正本為原則,倘診斷證明書為副本或影本,須請開立該診斷證明書之醫療院所署押關防(指醫療院所大章、院長及主治醫師戳章)。
可檢附載明住院日期之診斷證明書,分段申請理賠,本公司將先就該段住院審查並核算相關保險金給付,但就必須待被保險人出院始得給付之保險金項目,則暫予保留。
依據保險契約條款約定計算,倘保險契約並未約定住院日數之計算方式者,則採計頭計尾方式辦理,如:105年03月01日入院至105年03月03日出院,住院日數為3天。
前一段出院日與下一段住院日為同一日時,其住院日數以一天計。
是,被保險人於傷害險有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時,本公司將依據保險契約條款約定,給付相關保險金。前述所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
◆為符合身心障礙者權利公約(CRPD)精神,並配合保險法部分條文之修正,係以「失能」取代「殘廢」,且前開用詞之取代將不會影響被保險人/受益人於原保險契約應有之權益。
依據保險契約條款約定,被保險人職業或職務變更未通知本公司者,於發生保險事故時,倘依本公司之職業分類其危險性增加時,本公司將按原收保險費與應收保險費的比率折算傷害險相關保險金給付。
一、依據保險契約條款約定,被保險人酒後駕(騎)事故倘符合下列除外責任之一者,本公司不負給付傷害險各項保險金之責任:
(一)被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
(二)被保險人的犯罪行為。
二、依據保險契約條款約定,被保險人酒後駕(騎)事故倘符合「被保險人的犯罪行為」之除外責任者,本公司不負給付健康險各項保險金之責任。
◆為符合身心障礙者權利公約(CRPD)精神,並配合保險法部分條文之修正,係以「失能」取代「殘廢」,且前開用詞之取代將不會影響被保險人/受益人於原保險契約應有之權益。
被保險人因傷害至合格之醫院或診所接受治療者,就所實際支付之合理且必要之醫療費用,均可提出實支實付傷害醫療保險金之理賠申請。
X光片係用以正確判斷骨折程度(完全骨折、不完全骨折、龜裂)並核算應給付之「骨折未住院」日數之重要參考文件,惟倘受益人已提供其他證明文件(如:診斷證明書、病歷…等)已明確記載骨折程度者,得免檢附X光片。
一、105年01月01日前投保的商品,依據保險契約條款約定,須符合「腦中風」之要件,即「腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞造成永久性神經機能障礙者」與「永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後,經腦神經專科醫師認定仍遺留下列障害之一者」,始得申請「重大疾病」相關保險金與豁免保費。
(一)植物人狀態。
(二)一肢以上機能完全喪失者(所謂機能完全喪失係指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意識活動之狀態 )。
(三)兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者(所謂無法自理日常生活者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態)。
(四)喪失言語或咀嚼機能者(言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者;咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能作咀嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態)。
 
二、105年01月01日起投保之商品,依據保險契約條款約定,須符合以下之「腦中風後障礙」程度之一者,始得申請「重大疾病」相關保險金與豁免保費。
(一)「腦中風後障礙(輕度)」:
係指腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞,於事故發生六個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定一上肢肩、肘及腕關節,或一下肢髖、膝及踝關節,永久遺存運動障害者。前開「運動障害」,係指肌力3分者(肌力3分是指可抗重力活動,但無法抵抗外力)。
(二)「腦中風後障礙(重度)」:
係指腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定仍遺留下列機能障礙之一者。
1、植物人狀態。
2、一上肢三大關節(包括肩、肘、腕關節)或一下肢三大關節(包括髖、膝、踝關節)遺留下列機能障礙之一者:
(1)關節完全不能隨意識活動。
(2)肌力在2分(含)以下者(肌力2分是指可做水平運動,但無法抗地心引力)。
3、兩肢(含)以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者(所謂無法自理日常生活者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態)。
4、喪失言語或咀嚼機能者(言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者;咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能作咀嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態)。 
◆為符合身心障礙者權利公約(CRPD)精神,並配合保險法部分條文之修正,係以「腦中風障礙」取代「腦中風殘障」,且前開用詞之取代將不會影響被保險人/受益人於原保險契約應有之權益。
一、105年01月01日前投保的商品,依據保險契約條款約定,須符合「癱瘓」之要件,即「肢體機能永久喪失,包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節(上肢三大關節包括肩、肘、腕關節;下肢三大關節包括髖、膝、踝關節)中之兩關節以上機能永久完全喪失(所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者;關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上者)」,始得申請「重大疾病」相關保險金與豁免保費。
二、105年01月01日起投保的商品,依據保險契約條款約定,須符合以下之「癱瘓」程度之一者,始得申請「重大疾病」相關保險金與豁免保費。
(一)「癱瘓(輕度)」:
         係指肢體遺留下列機能障礙之一,且經六個月以後仍無法復原或改善者:
          1、兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節(上肢三大
               關節包括肩、肘、腕關節;下肢三大關節包括髖、膝、踝關節)中
               之一關節完全不能隨意識活動,或肌力在2分(含)以下者(肌力2
               分是指可做水平運動,但無法抗地心引力)。
          2、一上肢或一下肢,有三大關節(上肢三大關節包括肩、肘、腕關
               節;下肢三大關節包括髖、膝、踝關節)中之兩關節完全不能隨意
               識活動,或肌力在2分(含)以下者(肌力2分是指可做水平運動,
               但無法抗地心引力)。
(二)「癱瘓(重度)」:
          係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節(上肢三大
          關節包括肩、肘、腕關節;下肢三大關節包括髖、膝、踝關節)中之兩
          關節(含)以上遺留下列機能障礙之一,且經六個月以後仍無法復原或改善
          者:
          1、關節完全不能隨意識活動。
          2、肌力在2分(含)以下者(肌力2分是指可做水平運動,但無法抗地
               心引力)。
◆為符合身心障礙者權利公約(CRPD)精神,並配合保險法部分條文之修正,係以「機能障礙」取代「殘障」,且前開用詞之取代將不會影響被保險人/受益人於原保險契約應有之權益。
 
一、105年01月01日前投保的商品,依據保險契約條款約定,須符合「兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療」者,始得申請「重大疾病」相關保險金與豁免保費。
二、105年01月01日起投保的商品,依據保險契約條款約定,須符合「末期腎病變」,即「腎臟因慢性及不可復原的衰竭,已經開始接受長期且規則之透析治療者」,始得申請「重大疾病」相關保險金與豁免保費。
一、105年01月01日前投保的商品,被保險人必須為接受「重大器官移植(心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓)」之一方(非捐贈方),始得申請「重大疾病」相關保險金與豁免保費。
二、105年01月01日起投保的商品,依據保險契約條款約定,被保險人須符合下列情形之一,始得申請「重大疾病」相關保險金與豁免保費。
(一)「重大器官移植」:
         因相對應器官功能衰竭,已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟(以上均不含幹細胞移植)的異體移植。
(二)「造血幹細胞移植」:
         因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經接受造血幹細胞(包括骨髓造血幹細胞、周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞)的異體移植。
「良性腫瘤」非「癌症(惡性腫瘤)」,故非「癌症」相關保險金給付範圍。
除保險金申請書、診斷證明書外,另需檢附病理組織切片檢查報告,若因故未進行病理切片檢查者,須檢附足資證明已罹患「癌症」之相關文件(以「肝癌」為例,可檢附電腦斷層或超音波掃描報告、甲型胎兒蛋白指數…等相關檢驗資料)。
因被保險人已達心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務之情況,故除須檢附失能診斷證明書外,另應檢附法院監護宣告裁定書及裁定登記後之監護人身分資料,由監護人填具保險金申請書並代為申請理賠。
◆為符合身心障礙者權利公約(CRPD)精神,並配合保險法部分條文之修正,係以「完全失能」取代「全殘」;「失能」取代「殘廢」,且前開用詞之取代將不會影響被保險人/受益人於原保險契約應有之權益。
一、依民法第8條規定,須符合下列情況之一者,才可申請死亡保險金理賠。
(一)被保險人失蹤滿七年且經法院宣告死亡者。
(二)若被保險人失 蹤時已滿八十歲以上,於失蹤滿三年後,經法院宣告死亡者。
(三)被保險人遭遇特別災難,於特別災難終了滿一年後,經法院宣告死亡者。
二、被保險人失蹤期間內仍需繳交保險費,以維持保險契約持續有效。
因投資型商品包含投資標的之交易,而執行投資標的贖回作業須待4至5工作日(不含假日),故理賠處理天數較非投資型商品長。
◆為符合身心障礙者權利公約(CRPD)精神,並配合保險法部分條文之修正,係以「完全失能」取代「全殘」,且前開用詞之取代將不會影響被保險人/受益人於原保險契約應有之權益。
一、醫療保險金受益人應為被保險人本人,惟倘被保險人身故時,有醫療保險金尚未給付或未完全給付者,除保險契約(如:傷害醫療保險給付附加條款…等)另有特殊約定者外,以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。
二、依民法第1138條之規定,配偶為當然繼承人,其次依序如下:
(一)直系血親卑親屬。
(二)父母。
(三)兄弟姊妹。
(四)祖父母。
因配合各醫療院所之相關作業規定,致被保險人/受益人須依不同之醫療院所填寫多份「授權同意查詢聲明書」。
本公司於各理賠單位均設有快速理賠櫃檯,針對各項保險金應檢附文件已齊全,事故符合保險範圍及無涉及除外責任,無需進行理賠徵信作業,且保險金給付金額在新台幣三萬元以內的醫療理賠案件,受益人可臨櫃辦理。
一、倘受益人申請實支實付醫療保險金,所檢附之醫療費用收據正本未獲本公司全額給付者,受益人得向本公司申請開立「收據差額證明」以證明實際保險金給付金額與該醫療費用收據正本金額間之差額及該醫療費用收據正本係留存於本公司。
二、如果被保險人有向本公司以外的保險公司投保實支實付醫療保險,且亦需要檢附醫療費用收據正本者,即可持「收據差額證明」向該保險公司申請理賠。除了申請保險金理賠,「收據差額證明」還可以作為年度報稅時醫療費用支出的證明文件。
三、被保險人/受益人可於保險金申請書上勾選或至本公司官方網站點選申請,本公司將會配合開立「收據差額證明」,連同原已檢附醫療費用收據之影本,郵寄至被保險人/受益人的聯絡地址。
一、本公司就國外(含中國大陸地區)發生保險事故者,係放寬比照國內就醫之理賠審查標準,倘所就診之醫療機構、設備等同符合保險契約條款有關醫院、診所之約定,且所申請之事故、項目係屬保險契約給付範圍者,均得申請理賠,但相關事故證明、醫療文件與醫療費用單據應經我國駐外或外交單位認(公)證。
二、在國外(含中國大陸地區)因分娩或緊急傷病接受治療,請先依全民健康保險之規定,在六個月內檢具相關文件向中央健康保險署申請核退醫療費用,以免醫療保險金依保險契條款約定之比例折扣給付。
三、於全民健康保險核退完成後,請檢附診斷證明書、醫療費用單據與全民健康保險核退證明,送交本公司申請實支實付醫療保險金理賠。
一、除依保險契約條款約定之各項保險金應檢附文件外,應另提供經公證之證明。
二、依據「台灣地區與大陸地區人民關係條例」第七條「在大陸地區製作之文書,經行政院設立或指定之機構或委託之民間團體驗證者,推定為真正」之規定,故公證文件驗證程序如下:
(一)請持相關文書正本向中國大陸地區當地縣、市涉台公證處申辦「涉台公證書」,並敘明「在台灣使用」。因並非每一個涉台公證處都有權製發「涉台公證書」,故請於辦理前,先行洽詢。
(二)返國後,需赴海峽交流基金會驗證,經該會核驗申請人提出之公證書正本與中國大陸地區省(自治區、直轄市)公證協會寄交之同字號公證書副本,二者相符且內容無矛盾、無違反法令強制及禁止規定或公序良俗、無待查證之疑點者,即發給證明。
否,依據「海外突發健康保險(OHS)」契約條款約定,「突發疾病」係指被保險人於該附加條款有效期間內罹患突發且急性,需即時在醫院或醫療機構接受診療始能避免損及身體健康之疾病,且於該附加條款生效前一百八十日以內未曾接受該疾病之診療者。
是,被保險人於國外(含中國大陸地區)因「突發疾病」住院,而於返國後因同一疾病繼續住院診療時,本公司按被保險人自海外首次住院第一日起至第一百八十日以內實際發生之返國後住院醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付「突發疾病返國住院醫療保險金」,但給付總額不得超過保險單所記載的「突發疾病醫療保險金限額」的十分之一, 且給付次數以一次為限。