本活動報名以《 線上報名 》方式進行，並採《 事先報名 》參賽， 報名期間自 2015.09.15~2015.10.14 止，請參賽者依居住地址，就近選擇活動地區。
活動地區選擇：
參賽組別選擇：
參賽者姓名：
性 別：
男 女
身分證字號：
（例：A123456789）
出 生 日 期 ：
民國 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
就 讀 學 校 ：
年 級：
幼稚園(含)以下 國小一年級 國小二年級 國小三年級 國小四年級 國小五年級 國小六年級
參賽者身分選擇：
我是保戶（要保/被保險人） 若點選【我是保戶】，不必輸入下方的要/被保險人身分證字號、保單號碼及關係。
我是要保/被保險人直系親屬(請填下表)
這是您第幾次參加本活動：
1次 2次 3次 4次 5次 6次 7次 8次 9次 10次
從何得知本活動資訊（單選）：
居住地址：
聯絡電話：
EMAIL：
基隆市 台北市 新北市 桃園市 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 高雄市 屏東縣 宜蘭縣 花蓮縣 台東縣 馬祖縣 金門縣 澎湖縣
住宅 (02XXXXXXXX)
家長手機 (09XXXXXXXX)
（請填寫正確e-mail，報名確認函將以此e-mail通知）
本屆活動參賽者作品如入圍「特優」、「優選」、「佳作」，將有機會獲得由永豐銀行贊助之「三商企業聯名卡」寫生加碼送「刷卡金」抽獎活動。
是否參加「三商企業聯名卡」寫生加碼送抽獎活動：
參加 / 我同意提供卡友資訊 參加 / 尚未擁有「三商企業聯名卡」，請與我聯絡 不參加 / 我不同意提供卡友資訊
姓 名： 身 分 證 字 號 ： 聯絡電話(手機)： 與參賽者關係 ： 子女 孫子女
參賽者及法定代理人已詳閱並同意【注意事項】之規範及【個資告知事項】。 報名表資料無誤。 為保障個人隱私，本公司將遵循「個人資料保護法」相關規定，於本活動執行期間妥善處理、利用此報名表所載之個人資料，並採取資料保護措施。您有權提出要求使用、更正、補充、刪除或封鎖這些個人資料，若有相關需求，可與各區活動承辦人員聯絡。
參賽者及法定代理人已詳閱並同意【注意事項】之規範及【個資告知事項】。
報名表資料無誤。
為保障個人隱私，本公司將遵循「個人資料保護法」相關規定，於本活動執行期間妥善處理、利用此報名表所載之個人資料，並採取資料保護措施。您有權提出要求使用、更正、補充、刪除或封鎖這些個人資料，若有相關需求，可與各區活動承辦人員聯絡。
